El derecho de familia y su relación con la investigación clínica en menores. Una necesidad médica aún no lo suficientemente regulada. Propuesta de una normativa relativa a la participación del menor y a la autorización tutelar

03 Noviembre 2014

 

 

                Todo proyecto investigación clínica debe
sustentarse sobre una sólida base moral


por  Carlos A. Barclay*

1. INTRODUCCIÓN

La investigación clínica o investigación en seres humanos con fines terapéuticos pude definirse  como “cualquier estudio en seres humanos dirigido al avance del conocimiento médico realizado por profesionales calificados”. Es esencial para el adelanto de la medicina y, sobre todo, para el desarrollo de  nuevos medicamentos, dispositivos médicos, alimentos con fines terapéuticos, “tests” de diagnóstico y métodos quirúrgicos (1). Los médicos internistas, cardiólogos, reumatólogos, neumonólogos, pediatras, etc son probablemente los especialistas con mayor inclinación a la investigación clínica, y más específicamente, a la investigación en seres humanos, en mayor medida en adultos y en una proporción menor, en menores. De acuerdo con Cataldi Amatriain RM (2), desde la época del rey Atalo II de Pérgamo (138 a.c.), al Oeste de la península de Anatolia, actual Turquía, que experimentó con veneno y antídoto en criminales condenados a muerte, la idea de probar medicinas en seres humanos, estuvo siempre presente. Una nueva terapéutica, basada fundamentalmente en la evidencia experimental, se logra sobre finales del siglo XIX y el comienzo del siglo XX. El juzgamiento en Nüremberg (1945-1946) marca un efecto “antes y un después” en la investigación clínica. Durante 25 años el Código de Nüremberg permaneció en el olvido y, la prueba, es la escasa trascendencia que tuvo en las revistas médicas del mundo; sin embargo, constituye un importante paso con el objeto de afirmar la idea de que los derechos humanos existen y no deben ser violados. En la actualidad, el Código de Nüremberg se considera el documento más importante de la historia de la ética en la investigación médica, y es utilizado como base de la Declaración de Helsinki (3) y  sus sucesivas enmiendas (la última la efectuó la 64ta. Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en Fortaleza, Brasil, en octubre de 2013).El principio básico de la Declaración expresa en el Artículo 7 “que la investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales”. En su artículo 20 expresa “la investigación médica en un grupo vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a necesidades o prioridades de salud de este grupo y la investigación no puede realizarse en un grupo no vulnerable”. Además este grupo podría beneficiarse de los conocimientos, prácticas o intervenciones  derivadas de la investigación.

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*Doctor en Medicina

Ex Gerente del Departamento de Investigación Clínica Internacional (Argentina) de F. Hoffmann-La Roche et Cie. Basilea, Suiza (1959-1989)

Presidente del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) desde 1993.

Miembro de Número de la Academia Argentina de Ética en Medicina desde 2001

Redactor: “De la Investigación y Experimentación en Humanos” Código de Ética para el Equipo de Salud. Asociación Médica Argentina  (AMA). 2da. Edición. Libro III. Capítulo 23 (2011)

Ex Profesor de Post-Grado en la  Facultad de Medicina de la Fundación Barceló y Universidad Bar-Ilan  

El Artículo 23 se refiere a los Comités de Ética y el control de los ensayos en curso. El Artículo 19 expresa que “algunos grupos y personas sometidos a la investigación son particularmente vulnerables y pueden tener más posibilidades de sufrir abusos o daño adicional” En su Artículo 20 expresa “La investigación médica en un grupo vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades o prioridades de la salud en este grupo y la investigación no puede realizarse en un grupo no vulnerable. Además, este grupo podrá beneficiarse de los conocimientos, prácticas o intervenciones derivadas de la investigación”. 

El Informe Belmont (4) se refiere a los informes éticos y recomendaciones para la protección de las personas objeto de la investigación. Expresa en la Sección B de su contenido, tres principios éticos básicos. Entre  aquellos aceptados generalmente  por nuestra tradición cultural, son  particularmente relevantes para la ética en la investigación con seres humanos:

1.   El respeto por la autonomía de las personas

2.   La beneficencia

3.   La Justicia

El respeto por la autonomía de las personas, se refiere a la actitudpor medio de la cual se debe respetar la capacidad de autodeterminación de las personas capaces de discernir entre las opciones personales de que disponen. En este punto se debe considerar especialmente la protección de las personas con deficiencias o disminución de su autonomía, consideradas como población vulnerable (entre ella los menores) para sufrir un daño o abuso. Se entiende por vulnerabilidad la incapacidad sustancial de proteger los propios intereses como consecuencia de impedimentos tales como la falta de capacidad para prestar un consentimiento/asentimiento como en menores, la ausencia de alternativas para conseguir la atención médica o satisfacer otras necesidades onerosas, ser menor de edad o ser miembro subordinado dentro de un grupo jerárquico.

La beneficencia se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir al mínimo los daños y perjuicios. De este principio surgen normas que exigen que los riesgos de la investigación sean razonables según los beneficios esperados, que el fundamento de la investigación sea sensato y que los investigadores tengan la idoneidad profesional y ética necesaria para llevar a cabo su tarea.

La justicia se refiere a la obligación ética de dar a cada persona lo que le corresponde, de acuerdo con los que se considera moralmente correcto y apropiado. La justicia distributiva establece la distribución equitativa de las cargas y de los beneficios de la participación en la investigación.

Es necesario señalar además que en 1974, el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, actualmente denominado Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS), estableció el requerimiento de la revisión del protocolo por Comités Institucionales  de Revisión (IRBs, por sus siglas en inglés) calificados para revisar los aspectos éticos y científicos de la investigación (5). En el año 1981, la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, y la DHHS, ampliaron estas regulaciones especificando la composición y procedimientos de los IRBs y dando directivas acerca de los elementos de la información a ser suministrada al paciente para obtener su consentimiento informado

Mientras en los Estados Unidos se afirmaba el concepto de un Comité de Ética que perteneciera a la Institución en donde se realiza el estudio, en la Unión Europea (EU, por sus siglas en inglés) la función de la revisión ética  estuvo clásicamente a cargo de Comités externos a la Institución, denominado Comité de Ética Independiente (CEI) (6)

Si bien, en la actualidad el Código de Nüremberg y la Declaración de Helsinki y sus sucesivas enmiendas, son considerados los documentos más importantes de los aspectos éticos en investigación médica, otras Organizaciones Internacionales  modernas, como las del Consejo de las Organizaciones Internacionales de la Ciencias Médicas (CIOMS), así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) han emitido importantes documentos que regulan la investigación médica en seres humanas (7,8). Así mismo, la Conferencia Internacional de Harmonización  para las Buenas Prácticas Clínicas (GCP, por sus siglas en inglés) regula con precisión esta importante necesidad médica (9) En nuestro país, la regulación de la investigación en seres humanos se rige por   las regulaciones de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). En este sentido, cabe mencionar las Disposición ANMAT 6677/2010  publicada en el Boletín Oficial N° 3502 (10) y la Resolución del Ministerio de Salud Pública  1480/2011, en vigencia desde el 13 de Diciembre de 2011 (11)

Si bien las Regulaciones Internacionales y Nacionales en la materia incursionan en la investigación clínica en la población vulnerable, entre la cual están los menores, no especifican con claridad la edad a la que un menor puede firmar un consentimiento informado/asentimiento para participar, en forma voluntaria en un estudio de investigación clínica, tan necesario en adultos como en menores.


II.INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En menos de un siglo, el promedio de vida de los países industrializados ha aumentado de 50 a 78 años, la mortalidad infantil ha disminuido casi el 75% y muchas enfermedades tales como infecciosas, reumatológicas, respiratorias, oncológicas, dermatológicas, auto-inmunes, cardiológicas, nutricionales, endocrinológicas, hematológicas, etc., algunas de ellas fatales, han desaparecido, o pueden tratarse con mucha probabilidad de éxito. Es necesario señalar también el avance alcanzado en la investigación clínica en adultos y en niños, en donde la disposición de una batería de  vacunas ha permitido la prevención en adultos, adolescentes, niños y en viajeros, graves enfermedades.  Como prueba de lo expresado, hoy en día estamos en condiciones de proveer un serie de vacunas, fruto de la investigación clínica en lactantes, menores, adolescentes y adultos:

  • Doble adultos (tétanos y difteria)/triple celular bacteriana (tétanos, difteria, tos convulsa)
  • Antigripal (protege contra tres cepas de virus)
  • Antineumocócica (polisacárida, conjugada diez valente y trece valente)
  • Anti-hepatitis A (inactivada)
  • Anti-hepatitis B (elaborada por ingeniería genética)
  • Triple viral (sarampión, rubeola, paperas)
  • Anti-varicela
  • Anti-meningocócica (tipos A, B, C y W135)
  • Herpes virus-HPV (cuadrivalente y bivalente) Ambas vacunas protegen contra el 70% de los cáncer de cuello uterino y la cuadrivalente además contra el 90% de las verrugas genitales
  • Anti-polomielítica (parálisis infantil)  para viajeros a África, sur y sudeste de Asia y Medio Oriente. Dos dosis en la infancia y refuerzo en el adulto. Si no se vacunó en la infancia, tres dosis  en el adulto.

Hoy están disponibles vacunas para ser aplicadas en situaciones especiales, como son los viajeros que se desplazan a determinados países en vías de desarrollo. Las vacunas que se han  desarrollado son:

  • Anti-malárica (fiebre amarilla)
  • Anti-amarílica (protección de 95 a 100% con persistencia de más de 10 años)
  • Anti-tifodea (fiebre tifoidea – eficacia del 55 al 74%; la inmunidad es de dos años)
  • Anti-gripal (ya mencionada)
  • Anti-rábica (cultivos celulares recomendados por la OMS)
  • Antipolomielítica
  • Anti-hepatitis A
  • Anti-hepatitis B
  • Anti-meningocócica
  • Doble y triple bacteriana acelular
  • Vacuna triple viral o MMR
  • Vacuna Antivaricela

Con la vacunación en niños se ha logrado controlar e incluso erradicar muchas enfermedades infecciosas. Por el contrario, discontinuar la vacunación significa que los menores, adolescentes y  adultos pasan a ser la población frecuentemente afectada por enfermedades, que sin embargo, son inmuno-prevenibles (12).Las mejoras en la higiene, nutrición y condiciones de vida y de trabajo son factores responsables de este cambio, pero el progreso médico ha tenido un rol no menos significativo.

La necesidad de realizar ensayos clínicos en humanos con carácter previo a la comercialización de nuevos fármacos, o para nuevas indicciones de los ya autorizados, es una exigencia que se ha instituido en las regulaciones internacionales y nacionales como una medida del conocimiento científico y como una necesidad para asegurar la salud pública.

Los ensayos clínicos en seres humanos están destinados a conocer las propiedades farmacológicas del nuevo medicamento, sí como su eficacia y seguridad. En la actualidad no se puede cuestionar la conveniencia, e incluso la necesidad de realizar ensayos clínicos en humanos, en fase de investigación clínica, siempre que los mismos se realicen en condiciones de poder obtener informaciones válidas y veraces al aplicar con integridad y ética los principios de la “Buena Práctica Clínica” (GCP, por sus siglas en inglés), en investigación clínica. Su implementación servirá, no solamente a las partes involucradas en la misma, sino que también protegerá los derechos y seguridad de los sujetos, asegurando que los estudios constituyan un real beneficio para la salud pública (13).

El desarrollo de nuevos medicamentos se ha extendido desde las simples observaciones esporádicas e individuales del pasado hasta el complejo proceso de investigación controlada actual, en donde se concentran muchos esfuerzos, particularmente por parte de la industria farmacéutica, el investigador y colaboradores y el Comité de Ética que aprobó el estudio,  tiene la responsabilidad de controlar la marcha y calidad de un determinado estudio con el fi de proteger los derechos y bienestar del participante. Los ensayos en animales pueden predecir, a veces, acciones terapéuticas pero no pueden reemplazar a los estudios en voluntarios sanos y enfermos, debido a que la mayoría de las sustancias se comportan en forma diferente en animal que en el hombre y muchos de sus efectos ocurren solamente en los enfermos.

A pesar de lo señalado, la investigación clínica llevada a cabo en un número significativo de voluntarios, provee la base científica para el uso racional de los fármacos. En la actualidad esta tarea implica la intervención de un equipo multidisciplinario que permitirá establecer si un determinado tratamiento tiene el efecto previsto. El progreso de la terapéutica consiste no solo en la búsqueda de nuevas sustancias sino también en el perfeccionamiento de las disponibles en la actualidad.

Desde Hipócrates (llamado el Grande, Isla de Cos, actual Grecia. 460 a.c.- Larisa, id. 370 a.c.) hasta fines del siglo XVIII, se utilizaron sólo cinco fármacos específicos: mercurio, tintura de opio, quinina, digital e ipecacuana. En el siglo XIX se introdujeron la morfina y la estricnina  y se empleó por primera vez el éter, el cloroformo, la anestesia local y la raquianestesia. En el siglo XX se produce la llamada “explosión terapéutica” es decir, la introducción masiva de medicamentos. En la década del 40, el advenimiento de la penicilina, contribuyó a que la investigación farmacológica se viera impulsada por estudios organizados  y controlados. Desde entonces, se realizaron importantes avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento que significaron importantes logros en la investigación farmacológica.

En resumen, la investigación clínica es esencial para el progreso de la medicina y, sobre todo, para el desarrollo de nuevos avances terapéuticos. Esta investigación incluye, en una alta proporción, a pacientes lo que extiende la responsabilidad, que en esta tarea, a los investigadores que la llevan a cabo, al Comité de Ética que emitió una opinión favorable para la implementación del ensayo, a la  Autoridad Sanitaria que la autoriza y al Centro Médico en la que se lleva a cabo. Los conocimientos adquiridos en la investigación aplicada al desarrollo de nuevos fármacos, significan la posibilidad de afectar favorablemente a la salud, pero también implican un riesgo  para los voluntarios que participan en ensayos clínicos, sea por la falta de los resultados esperados o por eventos adversos eufemísticamente llamados “no deseados”, inherentes a todo  fármaco potencial (14). En el año 1997, durante la 29ª. Asamblea de la UNESCO se aprobó la Declaración Universal del Genoma Humano y Derechos Humanos, un importante documento ético.


III.INVESTIGACIÓN  CLÍNICA EN MENORES

Se ha señalado la importancia que tiene poder realizar ensayos clínicos en menores con el fin de obtener resultados válidos para el tratamiento, por ejemplo medicamentos, y la prevención, las vacunas, para enfermedades que son específicas de este grupo etario. Las características fisiológicas y psicológicas del menor, así como su propio desarrollo son diferentes de las de los adultos, e incluso, son diferentes entre ellos mismos  como sucede con un neonato, un niño de 10 años y otro de 16: los tres presentan grupo de edades poco similares entre sí. Por ello, no es científicamente aceptable recurrir a los adultos para conseguir resultados aplicables a los menores. Por lo tanto es necesario demostrar la eficacia y seguridad  de medicamentos, nueva técnicas de diagnóstico y tratamiento o de productos sanitarios en los menores, antes de su uso generalizado (15)

Al tratarse al mismo tiempo de un grupo de población particularmente vulnerable, dado que por lo general los menores no reúnen las condiciones necesarias para prestar un consentimiento jurídicamente válido, al menos hasta que se haya alcanzado una edad con capacidad cognitiva, que les permita alcanzar un nivel de madurez suficiente para ello, es preciso extremar las medidas de protección  de los menores e, incluso, decidir si desean ser excluidos, en todo caso, de algunas investigaciones. Por consiguiente, es necesario examinar cual es el régimen jurídico específico al que debería estar sometido cualquier ensayo que recaiga sobre los menores, atendiendo incluso dentro de ellos, a su diverso nivel de desarrollo fisiológico adquirido (“capacidad de discernir/autonomía progresiva”) En este aspecto, la relación universidad-industria es importante y por consiguiente, sería necesario establecer un régimen jurídico especial para la investigación clínica en menores al que debería estar sometido cualquier ensayo que recaiga sobre ellos, tendiendo incluso, dentro de ellos, a un nivel de desarrollo fisiológico adquirido. A tal situación está destinado este trabajo, pero todavía hay un riesgo en la relación universidad-industria si los principios culturales y éticos que no están balanceados  (16)  

Concordamos con Galende Domínguez I (17) en que la investigación clínica en menores ha pasado a lo largo de la historia por diferentes etapas, que sucesivamente se han ido condicionando unas con otras. En los siglos XVIII y XIX  los experimentos de Jenner, Lister y Pasteur fueron realizadas en niños con el fin de estudiar la eficacia de algunas vacunas o el tratamiento de las infecciones de las heridas. Más tarde, ya en el siglo XX las  investigaciones realizadas en el orfanato judío de Nueva York, para establecer cómo se producían el escorbuto y el raquitismo, o los llevados a cabo en la escuela estatal para enfermes mentales en Willowbrook (1958-1960), donde de forma deliberada se contagió la hepatitis a niños internados, con el fin de entender mejor la enfermedad, hizo que cuando estos hechos se conocieron, se intentara proteger a los niños excluyéndolos de los proyectos de investigación. En la actualidad este tipo de investigación sería imposible de realizar por razones científicas y éticas,  mientras que un Comité de Ética Independiente no emitiría una opinión favorable y rechazaría tal tipo de investigación.

La autora expresa más adelante que “la farmacocinética y la farmacodinámica son, para muchos fármacos, diferentes en los niños que en los adultos, incluso en niños de diferentes edades (neonatos, escolares, adolescentes) Influyen factores como el crecimiento, la superficie corporal, la organogénesis, el desarrollo enzimático, el índice de masa corporal y la ligadura proteica, factores que tienen gran importancia en la distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos, modificando su biodisponibilidad y, en consecuencia, su respuesta farmacológica. Desde el punto de vista ético, es necesario considerar que una dosis de un fármaco en el adulto, extrapolada en mg/kg y administrado a un niño, puede ser tanto ineficaz como tóxica dependiendo, por ejemplo, en la necesidad de metabolizarse en un metabolito activo para ejercer su efecto terapéutico, o que se precise eliminarlo del organismo por un sistema enzimático, que aún es inmaduro”.

La consecuencia más importante de la falta de investigación en menores,  es la incertidumbre que se crea en el momento de tomar decisiones, lo que conlleva a una mayor posibilidad de errores, toxicidad e ineficacia. Si ya la extrapolación de los resultados de la experimentación animal a la investigación en seres humanos adultos, no siempre es posible, es mucho más difícil generalizar estos resultados cuando se refieren a menores, incluso a partir de los datos de la investigación en adultos

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) expresan en los comentarios de su Norma N° 5 (18) que “el investigador deberá obtener el consentimiento por poder del padre/madre o tutor de conformidad con las leyes locales o los procedimientos establecidos. Aunque se puede suponer que los niños mayores de 13 años son, en general, capaces de dar un consentimiento informado, este consentimiento se debe complementar con el consentimiento por poder del padre, la madre o el tutor, a menos que no lo requieran las leyes locales, y agrega “se haya obtenido el consentimiento de cada menor en la medida que su capacidad lo permita”. Se entiende que no fija una edad a partir de la cual el menor puede  otorgar el consentimiento informado. Las Autoridades de Regulación locales, tampoco la han establecido. Es así que los criterios para cumplir con un protocolo de investigación en menores, se pueden resumir en seis puntos:

1.    El protocolo debe ser científicamente válido y relevante.

2.    Se  dispone de los resultados previos de estudios en animales, en adultos  (si se trata de una patología común) y, siempre que fuera posible, de datos de eficacia y tolerancia de estudios previos en niños mayores, antes de incluir sujetos de menor edad.

3.    Se ha minimizado el riesgo por medio de procedimientos seguros, consistentes con el diseño del estudio, y dirigidos al tratamiento, siempre que sea posible.

4.    Se han tomado las medidas necesarias para asegurar la confidencialidad de los datos de los menores y la de sus padres

5.    Los menores han sido seleccionados de forma equitativa

6.    El protocolo ha sido analizado y aprobado por un Comité de Ética, debidamente acreditado

Agencias Regulatorias como la FDA o la EMEA y organismos Internacionales como la OMS, han emitido documentos legales o recomendaciones que intentan promover la realización de ensayos clínicos en menores.

IV.EL CONSENTIMIENTO/ASENTIMIENTO INFORMADO

A pesar del principio de autonomía en relación con la atención de enfermos y las investigaciones en seres humanos, tanto en adultos como en menores, existen en la historia abundante ejemplos de estudios realizados sin el consentimiento de los pacientes que participaron en ellos. Ya se han mencionado algunos, y se podrían nombrar otra serie de ejemplos, que no es el propósito de este trabajo analizar.

La primera reglamentación internacional que estableció la necesidad de contar con el consentimiento informado de una persona sana o enferma que fuera a participar de una investigación clínica fue el decálogo de Nüremberg, en 1948. Años más tarde y luego del desastre ocurrido con la talidomida, en 1962 ocurrido  en Alemania. El fármaco, que fue desarrollado por la compañía farmacéutica Grünental GmbH, fue comercializado entre los años 1958-1963 como sedante y como calmante de la nauseas durante los tres primeros meses del  embarazo para la hiperémesis gravídica. Si bien tuvo mucho éxito como sedante, provocó miles de nacimientos de bebés afectados de focomelia, anomalía congénita que se caracteriza por la carencia o excesiva cortedad de las extremidades, efectos teratogénicos descubiertos inicialmente por Lenz W y Knapp C de la Clínica Universitaria de Hamburgo (19) Años más tarde surgió la Declaración de Helsinki que refrendó la necesidad de contar  con un consentimiento informado, principio fundamental para participar en un protocolo de investigación clínica. En la actualidad, el proceso de su obtención está reglamentado por la GCP y los principios éticos expuestos en la Declaración de Helsinki.

Existen dos documentos para documentar el proceso del consentimiento informado: la hoja de información y el formulario para consentir o no. Estos documentos deben ser revisados  y aprobados por un Comité de Ética antes de autorizar el comienzo del ensayo clínico. Debe ser libre y voluntario, por lo cual, tanto el investigador como su equipo, no deben ejercer coerción ni influencia indebida sobre el sujeto para participar o continuar su participación en el ensayo. La información escrita (obligatoria) y oral que se le suministrará al participante no debe disimular sus derechos legales, ni pretender desligar al investigador de sus responsabilidades por negligencia. El leguaje usado en la información escrita debe ser absolutamente comprensible para el paciente, el representante legal y  el testigo del procedimiento. El participante o su representante legal deben recibir una copia del consentimiento informado escrito, firmado y fechado por todas las personas actuantes, así como las actualizaciones  al mismo, si las hubiera.

Cuando se trata de la participación de voluntarios vulnerables ya sea adultos o menores, estos deben recibir la información de una manera breve y comprensible. En este caso, el representante legal también debe fechar y firma el documento. La Enciclopedia Universal Salvat (20) define “vulnerable” que puede ser herido o recibir lesión física o moralmente”

Si durante el estudio, surge información que pueda afectar la decisión del participante de continuar en el mismo, esta debe ser comunicada a al participante/representante legal, debiendo ser asentada en la historia clínica.

El Diccionario de la Real Academia Española define como “asentimiento”, de asentir (del lat, assentire) (21) como admitir como cierto o conveniente lo que otro ha afirmado o propuesto  antes. En la investigación clínica, se refiere al acuerdo para participe en un protocolo, una persona que no tiene la capacidad legal o cognitiva para tomar el consentimiento informado regular, como por ejemplo los menores de edad o las personas con impedimento cognitivo. El Diccionario de la Real Academia Española equipara el término con el de consentimiento. En los estudios de investigación de nuevos fármacos, el asentimiento debe redactarse en un lenguaje apropiado para el sujeto y debe ir acompañado del consentimiento legal del padre/madre/tutor o la persona que está ejerciendo custodia legal del menor y del incapacitado (22), En general, el asentimiento informado contiene menos páginas que el consentimiento original y, en muchos casos, está redactado para edades fijas (por ejemplo: > 7 a < 14 años y 14 a < 18 años)

El Comité de ética (CEI) del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos (23) requiere el asentimiento se tenga en cuenta a partir de los 7 años, a menos que la capacidad de decisión se encuentre disminuida. El autor considera que aunque un niño de 7 años tiene una capacidad cognitiva de acuerdo con su edad, es difícil que pueda comprender el significado de una investigación clínica y en contenido de un consentimiento informado.  Además considera la necesidad de diferenciar el formulario de asentimiento según el grupo etario al que pertenece el menor, comenzando con un rango de 7 a 11 años de 12 a 14 años y entre 15 y 17 años (recordamos que en nuestro país se requiere una edad menor a 18 años). Considera la cognición social, la valoración del riesgo, la gratificación, la aquiescencia (consentimiento, permiso, autorización), distractibilidad (distracción), Inteligencia, personalidad y temperamento extrovertido o introvertido y experiencias previas. Se tiene en cuenta, además, las características del entrevistador, las técnicas de la entrevista y el contexto de la entrevista.


V.RACIONALIDAD

Las investigaciones clínicas incluyen a personas sanas (Fase I, bioequivalencia) como enfermas (Fases II, III, IV), razón por la cual, si se trata de menores de edad hay que tener en cuenta los derechos que tienen los niños y adolescentes, al cuidado del propio cuerpo (24). Es importante definir hasta que edad se requiere el consentimiento informado de los padres u otros representantes legales y desde que edad, es preciso conjuntamente con el responsable, el consentimiento  informado de los propios niños y adolescentes, que van a participar en la investigación clínica. Tanto los Organismos Internacionales como los Nacionales, mencionan diversos aspectos sobre el tema, pero ninguno establece normas estrictas a seguir en cuanto a la edad en que los menores deben firmar el consentimiento informado. Sí, están de acuerdo en que el menor debe hacerlo junto con el padre/madre/representante legal o persona a cargo legalmente designada. En nuestro país no se admite que un menor de 18 años firme por sí sólo un consentimiento.

Uno de los aspectos fundamentales de la investigación clínica en menores, es el proceso de la toma del consentimiento informado. Los niños/adolescentes que participan en estudios clínicos en pediatría, se encuentran legalmente incapacitados para proveerlo. Son los representantes legales los que deben prestar su conformidad y asumir la responsabilidad por su participación. Así lo expresa la Sección C, punto 5.1.3 de la Disposición ANMAT 6677/10 “En el caso de que un potencial participante pudiera obtener por si el consentimiento informado deberá obtenerse de quienes resulten sus representantes de acuerdo con la legislación Argentina en la materia. Se debe solicitar igualmente el asentimiento del participante luego de informársele acerca del estudio, en la medida en que su entendimiento lo permita, y su decisión o no de participar, debe ser respetada” y agrega en el punto 5.1.4 “En el caso de vulnerabilidad educativa, cultural, social o económica del participante potencial del estudio, en el proceso de consentimiento informado debe participar un testigo independiente del investigador y de su equipo, quien deberá firmar y fechar el formulario de consentimiento como constancia de su participación. En los centros que atiendan mayoría de pacientes vulnerables el CEI podrá establecer que este requisito aplique a todos los casos” (10).

La legislación de varios países estableció el límite a partir del cual se debe obtener el consentimiento pos parte del menor. La Academia Americana de Pediatría, considera que los niños con edad mental de 7 años deben dar su consentimiento. Consideramos que, en la mayoría de los estudios en la que participan menores, la mayoría  no entienden el proceso del consentimiento informado, aunque este aspecto puede variar, dependiendo de la naturaleza del estudio.

El Código Civil Argentino define el concepto de menor impúber y menor adulto, pero su lectura no define la edad a la cual un menor puede consentir para participar en un proyecto de investigación clínica. Nuestro código civil establece una doble categoría: 1) la de “incapaces de hechos absolutos” que involucra a las personas por nacer hasta que hayan cumplido los 14 años de edad, denominados también “menores impúberes” y 2) la de los “capaces de hechos relativos” en donde se encuentran los llamados “menores púberes” o “menores adultos” que son aquellos que tienen 14 años cumplidos hasta que alcancen la mayoría de edad, hoy a los 18 años, de acuerdo con la ley 26.579. Por lo tanto, se podría decir que el Código Civil Argentino habilitaría a los “menores adultos” a  consentir prácticas médicas como uno de los tantos actos lícitos, acto que deberá completar con el consentimiento de los representantes legales. Esta aseveración se vincula con el concepto de discernimiento explicitado en el Artículo 921 del Código Civil  que expresa “los actos serán reputados hechos sin discernimiento, si fueran actos lícitos practicados por menores impúberes”. Esto significa, en principio que los menores de 14 años pueden firmar el consentimiento informado, junto con sus padres/tutor/representante legal para una determinada investigación clínica. En el año 2005 se sancionó la ley 26.061 referida a la Protección Integral de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (25) que en total consonancia con los Derechos del Niño, acoge el mencionado principio o autonomía progresiva de los niños, niñas y adolescentes. Esta norma permite flexibilizar el criterio que surge de la aplicación del Artículo 921 del Código Civil, en cuanto permite que los menores que no hubieran cumplido 14 años, estar en condiciones de prestar el consentimiento según la práctica de que se trate, en la medida que su grado de madurez esté en condiciones de comprender la naturaleza del acto y tomar, en consecuencia, la debida determinación.

En los modelos que existen en el tema, resulta conveniente aquel que establezca una edad determinada, pero con una connotación no rígida, es decir, abierta a demostración del discernimiento o madurez suficiente para incorporarse a una investigación clínica, como lo dispone la Convención de los Derechos del Niño y la citada ley 26.061, dictada con posterioridad al Código Civil, que obliga a una armonización entre ambas leyes. Si bien, el sistema tradicional basado en la edad como elemento de determinante es el que mejor responde a la seguridad jurídica, al mismo tiempo es el que se aleja del principio de autonomía progresiva de niños y adolescentes. De acuerdo con el Artículo 3 de la ley 26.061, la edad constituye uno de  los tantos elementos que permite comprender el grado de madurez de una persona, pero no es el único ni el excluyente. Bien es sabido que los niños de 10 ó 12 años pueden tener la madurez suficiente para comprender la naturaleza del acto y prestar o no su consentimiento. En este sentido, consideramos improbable que un menor con ese rango de edad pueda comprender el contenido médico de un consentimiento informado.

Cabe mencionar también la Resolución del Ministerio  de Salud N° 1480/2011, Sección B 1.1.1.2 (26) donde se sostiene que: “….……. en la medida que su entendimiento lo permita, se debe solicitar el asentimiento del participante potencial, luego de informarle acerca del estudio. Su decisión de participar o no debe ser respetada” Naturalmente, esta propuesta conlleva un procedimiento previo para que un investigador, organismo o institución determine en cada caso, cuando se trate de menores, su grado de madurez y, de acuerdo con ello, se considere que lo habilite o no para otorgar el consentimiento.

En todos los casos, será necesario considerar la naturaleza del acto, al tener en cuenta que a mayor gravedad o consecuencias complejas para la salud del menor, mayor es la comprensión y discernimiento que se debe tener. Un apartado de la mencionada Resolución Ministerial expresa que “………….el Comité de Ética deberá determinar la edad a partir de la cual se requerirá el consentimiento del menor, en función de las características de cada estudio” En este aspecto, consideramos que, en caso de menores de 18 años,  no se debería establecer una determinada edad, sino que dicho acto debería depender de la capacidad madurativa del menor, evaluada por el investigador responsable, junto con un psicólogo/a que lo asesore al respecto.

Con referencia al consentimiento informado, es de interés mencionar el Decreto 2316/2003 de la Ciudad de Buenos Aires (27) que modifica la Ley N° 153 de salud básica y que expresa en la reglamentación del Artículo 4 Inc. h) (3) “Toda persona que esté en condiciones de comprender la información suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razón y se encuentre en condiciones de formarse un juicio propio, pude brindar su consentimiento informado para la realización de estudios y tratamientos. Se presume que todo niño/a o adolescente que requiere atención en un servicio de salud está en condiciones de formar un juicio propio y tiene suficiente razón y madurez para ello; en especial tratándose del ejercicio de derechos personalísimos (tales como requerir información, solicitar testeo de HIV, solicitar a provisión de anticonceptivos)”  En el punto Inc. h) (5) expresa que “Cuando el paciente no esté en condiciones de comprender la información suministrada, el consentimiento podrá ser otorgado por su cónyuge, cualquiera de sus padres o  representante legal, si lo hubiere……………….” Ninguno de los dos aspectos del artículo 4°, menciona, en el caso de menores, la edad a la cual puede firmar un consentimiento informado para un acto médico, como es participar como voluntario en un protocolo de investigación clínica, y sólo se refiere a “…………está en condiciones de formar un juicio propio y tiene suficiente razón y madurez para ello”, informando que si no está en condiciones de comprender la información suministrada, por quién podrá ser otorgado.

La participación del niño/a/adolescente en lo referente a la investigación clínica, se encuentra dentro de cuidado del propio cuerpo que forma parte de los derechos personalísimos, donde el principio de “autonomía progresiva” de los menores, tiene en la actualidad mayor aceptación. Se considera que aquí prima la de “competencia”, es decir el grado de desarrollo madurativo que presenta el propio interesado para quedar o no habilitado para participar del acto médico que se trate. La “competencia” está asociada a nociones de discernimiento, madurez y desarrollo cognitivo y no, estrictamente, a una determinada edad. Esto significa reconocer la evolución de las facultades del menor y su capacidad de determinación de acuerdo con el tipo de acto que se trate (1) En este marco, fácil se define que la cuestión de la “competencia” debe ser evaluada en cada caso cuando se trate de menores, sin consideración de la edad, indagándose el tipo de investigación médica y, por ende, si se necesita un mayor o menor grado de madurez parta comprender a que se someterá el menor, a los fines de proteger un bien mayor como lo es el avance de la ciencia médica y el estudio y desarrollo de la investigación clínica. Esta afirmación se refuerza  en la ley del Poder Legislativo Nacional 26.529 (28) del año 2009, en su artículo 2° expresa que “los derechos del paciente constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate” y, en el Capítulo I punto e) expresa “Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias y procedimientos médicos y biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos que la ley 26.061 a los fines de la toma decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud”. Este artículo está directamente relacionado con la firma de un consentimiento informado, pero no indica un rango de edad para brindarlo.

La interpretación más flexible y  coherente con el principio de autonomía progresiva, sin violar el de la seguridad jurídica, es seguida por la reciente reforma del Código de Familia de Cataluña (29) que establece “2. El menor de edad, de acuerdo con su edad y capacidad natural, y en todo caso si ha cumplido 12 años, tiene derecho a ser informado y escuchado antes que se tome una decisión que afecte directamente a su esfera personal y 3. ¨Para cumplir el acto del representante legal que indique alguna prestación personal del menor, se requiere un consentimiento si ha cumplido 12 años o si, teniendo menos, tiene suficiente juicio” Al mismo tiempo es preciso determinar cuáles son las consecuencias si los representantes legales prestan el consentimiento informado para la realización de la investigación clínica, y el menor, no presta el consentimiento. En el caso de ensayos clínicos se debe respetar la decisión del menor y, por lo tanto, no debe participar. Sin embargo, consideramos que la decisión final dependerá de la enfermedad a la que está destinado el fármaco en investigación y a la falta o no de un tratamiento estándar para la misma. De todos modos, creemos, una vez más que un menor de 12 años no tiene aún la capacidad de discernir para analizar un consentimiento informado.


VI.PROPUESTA DE UNA NORMATIVA

Se concuerda con la OPS-CIOMS, en los comentarios a la Norma N° 5 en que “la participación de menores es indispensable para la las investigaciones de las enfermedades de la niñez y afecciones ante las cuales los menores son prácticamente susceptibles. Los objetivos de la investigación deben ser pertinentes para las necesidades de salud de los menores” Creemos que no existen normas consensuadas tanto Internacionales como Nacionales que rijan la investigación clínica en menores. Un problema específico está relacionado con el consentimiento/asentimiento informado: a qué edad debe firmarlo y quienes deben hacerlo junto con el menor. En primer lugar, proponemos eliminar la palabra asentimiento y utilizar tanto para adultos como para menores el consentimiento informado que debe constar de dos partes: 1)  Información para el participante menor e Información para el participante mayor. La segunda parte debe estar destinada a la firma del documento. La Enciclopedia Universal Salvat y el Diccionario de la Real Academia Española definen asentir como consentir. Proponemos no tener en cuenta la edad de los menores para la firma ya que la capacidad de discernir puede ser diferente en dos menores de la misma edad. Es tarea del Investigador y de un/a psicólogo/a determinar el nivel de la capacidad de madurez del menor, con el fin de que sea incorporado a un ensayo clínico. En este sentido, tanto las  Organizaciones Internacionales y las Autoridades Regulatorias de diversos países proponen diferentes rangos de edad. Aunque se puede suponer que los niños mayores de 13 años  son en general capaces de dar un consentimiento informado, ese consentimiento se debe complementar con el consentimiento por poder del padre, la madre o el tutor, a menos que no lo requieran las leyes locales.

De acuerdo con la OPS-CIOMS (comentarios a la norma N° 5) se deben seleccionar niños de mayor edad que sean capaces de de dar su consentimiento informado, en lugar de niños de menor edad o lactantes a menos que existan importantes razones científicas relacionadas con la edad para utilizar preferentemente niños de menor edad. Un ejemplo de ello es la investigación clínica de vacunas (poliomielitis, neumococo, meningococo, etc), en donde la población debe estar constituida por lactantes y niños menores que, obviamente, no pueden brindar su consentimiento. Por otro lado, los menores adultos pueden consentir para que se les administre la  vacuna para el HPV u otras, siempre que tengan un suficiente grado de madurez. Si ese fuera el caso, pueden recibirlas con el consentimiento del padre/madre/representante legal/tutor.

Al tener en cuenta las distintas posiciones expresadas por Organismos de Regulación  tanto Internacionales como Nacionales, se propone establecer una normativa para la Investigación Clínica en menores en cuanto a la firma del consentimiento informado, de forma independiente a la Investigación Clínica en mayores de edad. Se propone que los puntos principales de dicha Normativa sean los siguientes:

  • La realización de ensayos clínicos en menores es una necesidad que se ha instituido en las regulaciones Internacionales y Nacionales  como una medida  del conocimiento científico y como una necesidad para el avance de la medicina en el campo pediátrico.
  • La Red Panamericana de Armonización Farmacéutica de Buenas Prácticas Clínicas en Farmacología Pediátrica emitió un borrador para discusión titulado “Guía para la realización de ensayos clínicos pediátricos” y la ANMAT invitó a los profesionales de pediatría a su discusión.
  • El objetivo de la Guía es establecer los lineamientos para la investigación clínica  de los productos farmacéuticos en niños, y permitir el desarrollo de estos estudios en la Región de las Américas  de una forma rigurosa, científica y segura.
  • Al no saber si la invitación formulada por la ANMAT ha dado origen a una Disposición especial para la investigación clínica en menores, este trabajo pretende establecer normas, ya que las regulaciones existentes son claras para sujetos mayores de edad y no muy claras para menores.
  • Como se ha expresado, las legislaciones de diferentes países establecen edades diferentes a partir de las cuales se debe obtener el consentimiento informado.
  • Preferimos “consentimiento” en lugar de “asentimiento” pues son dos términos similares. Sin un menor tiene la madurez suficiente  y se niega expresamente, ello impediría la realización del estudio de investigación. Si fuera un “asentimiento” se podría solicitar la venia judicial supletoria, y ello no corresponde, pues se trata del cuidado del propio cuerpo, que es un derecho personalísimo.
  • De acuerdo con el artículo 264 del Código Civil Argentino, “la patria potestad es un conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre la persona y bienes de los hijos, para su formación y protección  integral, desde la concepción de éstos y mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado”
  • Siguiendo a nuestro Código Civil, y en relación con la investigación clínica y el derecho de decisión de la familia en la decisión de participación en un estudio de investigación clínica en menores, se propone:

1.       En caso de hijos matrimoniales el ejercicio (decisión de participar) corresponde al padre y a la madre conjuntamente en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumirá que los actos realizados por uno de ellos cuenta con el consentimiento del otro, salvo en los supuestos contemplados en el Artículo 264 quater, (listado  de los incisos del Artículo 264, en los actos en que se requerirá el consentimiento de ambos padres) o cuando mediare expresa disposición.

Esto significa que si los padres conviven y hay acuerdo entre ambos, cualquiera puede firmar el consentimiento informado de la investigación propuesta, porque se presume que el acto realizado por uno de ellos, cuenta con el consentimiento del otro, es decir, se considera realizado con la autorización del otro.

2.       En caso de separación de hecho, separación personal, divorcio  vincular o nulidad de matrimonio, el padre o la madre que ejerza legalmente la tenencia (con acuerdo homologado por sentencia judicial), sin perjuicio del derecho del otro de tener adecuada comunicación con el menor y de supervisar  su educación. En este caso y como hemos dicho en caso de separación de hecho, el Artículo 264 quater realiza una numeración taxativa (1 a 7) en el que se requiere el consentimiento de ambos progenitores y, como los actos de la salud no están incluidos en esta numeración, se considera que quien ejerce la tenencia del hijo está en condiciones y legalmente avalado para firmar el consentimiento informado para que el menor ingrese en un protocolo de investigación clínica, salvo que el otro progenitor se oponga en forma expresa (sea de modo judicial o extrajudicial). En los casos de “tenencia compartida” ambos deberán otorgar dicho consentimiento.

3.       En caso de muerte de uno de los padres, ausencia con presunción de fallecimiento, privación de la patria potestad o suspensión de su ejercicio, firmará el consentimiento el otro progenitor.

4.       En el caso de hijos extramatrimoniales, reconocido por uno sólo de los padres, firmará el consentimiento quien  lo hubiera reconocido

5.       En caso de hijos extramatrimoniales, reconocidos por ambos padres, podrá firmar el consentimiento informado cualquiera de ellos, si convivieran, pues se presume el consentimiento del otro, al igual que lo que acontece con los hijos matrimoniales. Si no convivieran podrá firmar el consentimiento informado aquel que tenga otorgada la guarda en forma convencional o judicial, o reconocida mediante información sumaria.

6.       Presta el consentimiento quien fuera declarado judicialmente el padre o madre del menor, si no hubiese sido judicialmente reconocido.

Situaciones no contempladas en estos puntos deberán resolverse entre el investigador y la Asesoría Jurídica/Departamento Legal del Comité de Ética en Investigación Clínica que emitió una opinión favorable para la implementación del estudio.

En todos los casos, y si uno de los padres no diere su consentimiento, o mediara imposibilidad para prestarlo, el juez determinará lo que convenga al interés familiar. En este caso es indispensable analizar si la participación del menor podría ser importante para la mejoría o curación de su estado de salud, en caso de que no se disponga de un tratamiento efectivo para su enfermedad.  


REFERENCIAS

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12.Stamboulian D et al. Servicios de Salud. Guía Práctica para la Familia. Guía de Vacunación (2008)

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14.Barclay CA. Editor. Giannone CA y Lazovski J. Metodología del Ensayo Clínico. Editorial     Dunken (2004)

15.Ioannides JPA et al, Improving safety reporting from randomised trials. Drug Saf (2002)

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19. Talidomida (en España) (2012)

20.   Enciclopedia Universal Salvat. Tomo 33. Salvat Editores (2009)

21. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española XIXna. Edición, Tomo I y Tomo II. Madrid (1970)

22.   Comité Institucional para  la Protección de Sujetos Humanos en Investigación (CIPCHI) (2013)

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25.   Convención de los Derechos del Niño. Adaptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea General en su Resolución 44/45 del 20 de Noviembre de 1989. Entrada en vigencia el 2 de Septiembre de 1990, de conformidad con el Artículo 49.

26.   Ministerio de Salud Pública. Resolución 1480/2011. Guía para investigaciones en seres humanos. Objetivos (2011)

27.   Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Decreto 2316/03. Publicado en el Boletín Oficial N° 1826 (2003)

28.   Poder Legislativo Nacional, Ley 26529 Derechos de los Pacientes y su relación con los Profesionales e Instituciones de Salud (2009)

29.   Código de Familia de Cataluña. Ley 25/2010 del 29 de Julio. Libro segundo, relativo a la persona y familia (2010).

Acreditaciones

  • Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,
    Acreditación 031 Disposición DI-2018-228-DGDIYDP
  • Registro Nacional de Investigaciones en Salud (RENIS) Código CE000022
  • Office for Human Research Protection (OHRP) IRB Registration 00010971 U.S.A.
  • Registrado en el I.N.P.I

   

 

   

 

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